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城镇居民医疗保险政策问答

2015-4-29 10:33:01 / 来源:宜阳县人力资源和社会保障局 / 阅读:3314

城镇居民医疗保险政策问答


一、城镇居民基本医疗保险的参保范围包含哪些人群?

本县辖区内各类学校学生、少年儿童和其它非从业城镇居民及被征地农民均可参加城镇居民医疗保险。

二、城镇居民基本医疗保险参保缴费时间和待遇享受时间是怎样规定的?

参保缴费时间是每年81日到1130日;医保待遇享受时间:参保大学生从当年91日到次年831日;其它人员从次年11日到1231日。

三、城镇居民基本医疗保险的缴费标准和年度最高支付限额是多少?

人   员

年筹资    标准

各级财政     补助

个人缴费

年度最高      支付限额

一般居民

470

320

150

12万

 

 

 

 

各类学校学生及18周岁以下未成年人

360

320

40

12万

被征地农民

360

320

40

12万

优抚对象和低收入家庭60周岁以上的老年人

470

380

90

12万

低保家庭的学生和儿童

350

350

个人不缴费

12万

重度残疾的学生和儿童

350

350

个人不缴费

12万

低保、重度残疾成年人

440

440

个人不缴费

12万

四、城镇居民大额医疗保险缴费标准及年度最高支付限额是多少?

人   员

年度最高支付限额

一般居民及低保人员、优抚对象、重残成年人和低收入家庭60周岁以上老年人

16万

各类学校学生及18周岁以下未成年人

16万

被征地农民

16万

五、城镇居民医疗保险参保人员住院报销比例及起付标准和其他优惠政策.

医院级别

起付标准

报销比列

2007年以来连续参保  满5年的报销比例

一级医院

100元

80%

85%

二级医院

400元

70%

75%

三级医院

600元

60%

65%

中医院住院

在同级别医院起付标准基础上降低100

14岁以下少年儿童住院

起付标准减半执行

30日内因同种疾病二次住院

只缴纳一次起付标准

一个医疗保险年度内第二次及以后住院

起付标准减半执行

六、城镇居民大额补充医疗保险待遇是怎样规定的?

参保居民单次住院发生的医疗费用中,属统筹基金支付范围内的部分,在统筹基金按比例支付后,其个人负担部分超过6000元的,由大额补充医疗保险对超过部分按50%给予二次补偿;参保居民一个医保年度内多次住院发生的医疗费用,在基本医保及“二次报销”支付后,个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“再次报销”,大病保险资金年度个人最高支付限额为16万元。

七、学生儿童重大疾病医疗保险待遇有何规定?

不满18岁(含18岁)的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的,住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用,由城镇居民医保基金按90%的比例支付,个人负担10%

八、计划生育医疗保险待遇是如何规定的?

一个医疗保险年度内,计划生育住院医疗费用按定额补助:正常分娩500元,异常分娩(难产)800元,剖宫产1500元。

九、城镇居民医疗保险参保人员能不能享受普通门诊?待遇是怎样规定的?

参保人员均可享受普通门诊待遇。普通门诊实行定点管理,一般居民及城关镇失地农民就诊医院为城关镇卫生院;在校学生就诊医院为县二院;低保人员就诊医院为县锦屏门诊部。一个医疗保险年度内,普通门诊不设起付线,进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销,普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

十、 城镇居民特殊疾病的病种都有多少种?特殊疾病门诊费用如何报销?

目前共有35种疾病纳入特殊疾病报销范围。

1、按比例报销

慢性肾功能衰竭的透析,恶性肿瘤的放疗、化疗,结核病化疗,器官移植抗排异,血友病,结核病化疗,丙肝干扰素治疗(48),门诊进行的康复治疗(按规定疗程),小儿手足口病(甲类按80%、乙类按70%比例报销),门诊抢救死亡的医疗费用

2、按月定额补助

1.慢性肾衰非透析治疗(240/)、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症(240/)、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病(300/)2.精神分裂症(100/)、抑郁症(100/)、重症难治性强迫症(160/)3.糖尿病并发症(指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160/)4.Ⅱ度以上心衰(120/)5.再生障碍性贫血(240/)、骨髓增生性疾病(120/)6.系统性红斑狼疮(240/)、强直性脊柱炎(240/)、系统性硬化症(240/)、多发性肌炎(240/)、类风湿关节炎(120/)、原发干燥综合征(120/)7.眼底出血激光治疗(85元/次×次数)8.动脉支架术后抗凝(200/)、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗(80/)9.肝硬化失代偿(300/)10.白内障超声乳化(790元/单眼)11.脑垂体瘤(100/)、甲状腺功能减退(80/)12.慢性肾小球肾炎(160/)、肾病综合征(160/);肾脏疾病+糖尿病并发症(240/)13.Ⅰ型糖尿病(160/)14.慢性阻塞性肺疾病(120/)15.自身免疫性肝炎(300/)16.高血压病Ⅲ期(80/)17.帕金森综合征(-Ⅱ期160/月、Ⅲ-Ⅴ期320/)

十一、 城镇居民医疗保险参保人员在市、县医院住院如何报销?

参保人员患病须在医保定点医院就医诊治。各类参保人员在市、县定点医院就医出院结算时,可直接报销医疗费。目前县内可直报医院10家,分别为:宜阳县人民医院;宜阳县第二人民医院;宜阳县中医院;宜阳县妇幼保健院;宜阳县城关镇卫生院;宜阳县锦屏门诊部;宜阳县仁康医院;宜阳县建井四处职工医院;前进公司东区医院;前进公司西区医院;中昊公司医院。市区可直报医院18家,分别为:河南科技大学第一附属医院;河南省洛阳正骨医院;中国人民解放军一五零中心医院;洛阳市第一人民医院;洛阳市第四人民医院;洛阳市第一中医院;洛阳市第二中医院;洛阳东方医院;洛阳市第三人民医院;洛阳市妇女儿童医疗保健中心;洛轴集团有限公司总医院;中国人民解放军第五三四医院;中信重型机械公司医院;洛钢集团公司职工医院;洛阳第二荣康医院;洛阳市第五人民医院;洛阳市精神卫生中心。

十二、参保居民转外就医及异地居住就医是如何规定的?

城镇居民参保后,符合市外转诊就医的,由医疗专家签字,所在医院医保办审核,经县社会保险中心审批后,可办理市外转诊就医手续。

参保城镇居民在外地长期居住的,凭本人异地居住证、社区证明或务工劳动合同,经县社保中心审批后,可办理异地居住就医手续。

凡未经审批在异地发生的医疗费用,除急诊外,一律不予报销。

十三、 新生儿如何参保?

新出生的婴儿,自出生之日起3个月内参保缴费的,从缴费次日起享受城镇居民医疗保险待遇至当年年底;参保缴费时正在住院的,当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。

十四、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的区别

一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;

二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴;

三是待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(25年、女20)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。