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职工基本医疗保险政策问答

2015-4-29 10:24:03 / 来源:宜阳县人力资源和社会保障局 / 阅读:2363

职工基本医疗保险政策问答


一、什么是基本医疗保险制度?

基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等,按照国家规定缴纳(筹措)资金,形成医疗保险基金,在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时,由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用,从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。

二、个人账户的建立和管理

45岁及以下

46岁及以上

退休

个人缴费

2%

2%

0

单位缴费划入个人账户

0.8%

1.2%

3.5%

账户合计

2.8%

3.2%

3.5%

注:表中数字均为占工资收入百分比,退休职工是所在参保单位平均离退休费的比例。

三、城镇职工基本医疗保险个人账户的支付范围有哪些?

1、用于支付门诊医疗费用;

2、用于支付定点零售药店购药的费用。

四、参加城镇职工基本医疗保险后从何时开始享受待遇?

用人单位按规定缴纳基本医疗保险费的次月起即可享受统筹基金的支付待遇,个人账户则从缴费当月开始划入。用人单位欠费期间停止享受医疗保险待遇,待单位补齐欠缴的医疗保险费及滞纳金后,可以到社会保险经办机构报销欠费期间的医疗费用。

五、职工医疗保险统筹基金的支付范围有哪些?

1、住院医疗费用;

2、特殊疾病门诊医疗费用。

六、职工医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额” 是多少?

起付标准是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度,俗称“门槛线”; 

目前我县城镇职工基本医疗保险统筹基金的起付标准见下表:

第一次住院

第二次住院

第三次及以后每次

三级甲等医院

800

600

480

三级医院

600

480

360

二级医院

480

360

240

一级医院

240

120

120

最高支付限额是指一个医保年度内统筹基金支付费用上限,俗称“封顶线”; 我县城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为6万元。

七、我县城镇职工基本医疗保险住院医疗费的报销比例是多少?

统筹基金费用段

医院等级

在职

退休

起付标准以上到10000元(含10000

三级医院

80%

85%

二级医院

85%

90%

一级医院

90%

95%

10000元以上至起最高支付限额

三级医院

85%

87%

二级医院

90%

92%

一级医院

95%

97%

八、什么是大额补充医疗保险?我县职工医疗保险大额补充医疗保险的缴费标准、报销比例和最高赔付限额是多少?

为解决超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用,我县建立了大额补充医疗保险制度。凡参加我县基本医疗保险的人员,均应参加大额补充医疗保险,参保人员按每人每年96元缴纳保险费,每年七月份前一次性交纳;报销比例为:政策范围内的按90%报销,特殊诊疗项目和乙类用药,个人负担比例在原基础增加10%;每人每年度大额补充医疗保险最高赔付限额为20万元。

九、什么是特殊疾病门诊?目前我县特殊门诊有哪些病种?

特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病,需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式。目前,我县城镇职工医疗保险特殊门诊共有35个病种:

慢性肾功能衰竭;恶性肿瘤化疗、放疗;结核病活动期监督化疗;器官移植术后抗排异治疗;精神分裂症;情感性精神病(中重度抑郁症);重症难治性强迫症;糖尿病并发症;I型糖尿病;II度以上心衰;慢性阻塞性肺疾病;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;强直性脊柱炎;系统性硬化症;多发性皮肌炎;类风湿关节炎;原发干燥综合症;眼底病激光治疗;动脉支架置入术后抗凝治疗;心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗;肝硬化失代偿期;自身免疫性肝炎;白内障超声乳化加晶体植入治疗;脑垂体瘤;甲状腺功能减退;肾病综合症;慢性肾小球肾炎;丙型肝炎活动期干扰素治疗;高血压病III期;帕金森综合症;血友病;门诊进行的康复治疗;小儿手足口病;门诊抢救死亡;

十、怎样进行特殊疾病门诊的申报及认定?

特殊疾病门诊分为集中认定和非集中认定。

1、集中认定的病种包括:糖尿病并发症、I型糖尿病、II度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病III期、血友病、帕金森综合症。参加认定的人员,可于每季度的10日前到宜阳县行政服务大厅医保窗口报名申报。

2、非集中认定病种包括:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、结核病、器官移植术后、精神病、再生障碍性贫血、眼底出血激光治疗、动脉支架置入术后、白内障、脑垂体瘤、甲状腺功能减退。申请人到社保中心医保科领取《特殊疾病门诊申请单》,附病历报送医保科审批。

十一、基本医疗保险特殊疾病门诊报销比例是多少?

特殊疾病门诊医疗费用不设起付标准,不分段计算,所发生的基本医疗保险费用由统筹基金支付。支付比例为:在职人员为合理费用的80%,退休人员为合理费用的85%;部分病种为限额报销。

十二、城镇职工普通门诊就医及费用结算是如何规定的?

城镇职工门诊就医的挂号费、诊断费、药费等可使用本人的医保IC卡支付或现金支付;普通门诊就医属于自费,医疗保险基金不予支付。

十三、急诊就医及费用结算时如何规定的?

如遇突发危重急症需抢救治疗时,应立即到距离最近的医疗机构就医。就诊应首选定点医疗机构,若未来得及到定点医疗机构可就近到非定点医疗机构就医,当患者病情稳定后须及时转入定点医疗机构。在非定点医疗机构就医结束出院时,需以现金金额支付,报销需提交的资料及办理程序与市外转诊报销相同。

十四、城镇职工基本医保住院就医程序及费用结算是怎样规定的?

1、县内住院规定

参保人员需住院治疗时,医疗机构通过参保人员提供的本人医疗保险IC卡刷卡进入‘宜阳县社会保险管理信息系统’,实行网上结算的方式进行,参保人员出院时只需支付个人自付部分。

2、市内转诊规定

参保人员患病,在定点基层医疗机构不能确诊,需到洛阳定点医疗机构进一步检查、治疗的,由经治医师开具转诊单,经定点基层医疗机构医疗保险管理部门及医保机构批准,可向洛阳定点医疗机构转诊。洛阳定点医疗机构通过参保人员提供《宜阳县城镇职工基本医疗保险参保人员外转就医申请表》、身份证、医保手册办理入院手续,出院后定点医疗机构据此进行费用结算、报销。

3、市外转诊规定

市外转诊发生的医疗费,先由参保人员垫付,患者出院后凭《宜阳县城镇职工基本医疗保险参保人员外转就医申请表》、出院证、住院病历(含医嘱)复印件、费用总清单、有效费用单据、诊断证明、本人身份证复印件、医保手册原件到宜阳县服务大厅医保窗口办理报销手续。(出院证、住院病历(含医嘱)复印件、费用总清单、有效费用单据、诊断证明需加盖就医医院印章)